Διακρίνονται τρία στάδια, το στάδιο της διαστολής (1ο στάδιο), το στάδιο της εξώθησης (2ο στάδιο) και το στάδιο της υστεροτοκίας (3ο στάδιο) .
1)Στάδιο διαστολής: η χρονική περίοδος από την έναρξη των ωδίνων μέχρι την τέλεια διαστολή του τραχήλου.
Το στάδιο αυτό διαρκεί σε πρωτότοκες γυναίκες κατά κανόνα περίπου 10-12 ώρες ενώ σε πολύτοκες 6-8 ώρες. Οι ωδίνες στο στάδιο αυτό, έχουν ως χαρακτηριστικό την βαθμιαία αύξηση της έντασης τους και την απότομη ελάττωση τους μετά την ακμή. Με την βοήθεια των ωδίνων αυτών επέρχεται η διαστολή του τραχηλου της μήτρας και η προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου, κατά κανόνα η κεφαλή, πιέζεται να διέλθει την πύελο με κατεύθυνση την έξοδο της πυέλου.
Σε πρωτότοκες η διαστολή του τραχήλου επιτελείται αρχικά στο έσω τραχηλικό στόμιο, ενώ το έξω στόμιο παραμένει κλειστό μέχρι την πλήρη έκπτυξη του τραχηλικού σωλήνα. Αντίθετα, σε πολύτοκες, το έξω τραχηλικό στόμιο είναι ήδη σε μικρή διαστολή κατά το τέλος της κύησης, με την έλευση δε των ωδίνων διαστέλλεται ταυτόχρονα ο τραχηλικός σωλήνας σε όλα του τα τμήματα. Η ρήξη των εμβρυϊκών υμένων επέρχεται κατά κανόνα αυτόματα στο τέλος του σταδίου διαστολής ή γίνεται τεχνητή ρήξη από τον μαιευτήρα σε περιπτώσεις που δεν παρατηρείται σημαντική πρόοδος όσο αφορά τη διαστολή του τραχήλου.
Για την ελάττωση της έντασης και της αίσθησης του πόνου κατά το στάδιο της διαστολής υπάρχουν διάφορες επιλογές αντιμετώπισης του πόνου, όπως η χορήγηση αναλγητικών σκευασμάτων (π.χ. πεθιδίνης) και η διενέργεια επισκληρίδιας αναλγησίας.
2) Στάδιο εξώθησης η χρονική περίοδος από την τελεία διαστολή του τραχηλικού στομίου μέχρι την έξοδο του εμβρύου.
Για την υποβοήθηση της εξόδου της κεφαλής από τον γεννητικό σωλήνα ενδείκνυνται η κατάκλιση της εγκύου υπτίως (θέση λιθοτομίας) ή και σε καθιστική θέση σε ειδικές καρέκλες τοκετού, η βαθεία εισπνοή με κατακράτηση του εισπνεόμενου αέρα στους πνεύμονες, η έλξη των μηρών της προς το στήθος και η έντονη εξωθητική πίεση με κατεύθυνση το περίνεο. Στην διάρκεια κάθε ωδίνης πρέπει να γίνονται 2-3 εξωθητικές προσπάθειες της εγκύου. Το στάδιο εξώθησης δεν πρέπει να υπερβαίνει χρονικά την μία ώρα.
Στο αυτό το στάδιο οι συσπάσεις της μήτρας είναι έντονες με συχνότητα ωδίνων μέχρι 5 στα 10 λεπτά. Ακολουθεί η εμφάνιση της κεφαλής του εμβρύου στην είσοδο του κόλπου. Στο σημείο αυτό επιβάλλεται η αναστολή της ταχείας διέλευσης της κεφαλής από το έδαφος της πυέλου λόγω κινδύνου ρήξεων των μαλακών μορίων. Για την υποστήριξη του περινέου συγκρατείται με το ένα χέρι η κεφαλή του εμβρύου, ενώ με το άλλο χέρι, συμπιέζεται το περίνεο. Κατά την φάση αυτή εναπόκειται στην εκτίμηση του ιατρού η απόφαση για την διενέργεια -ιδίως σε πρωτοτόκες- της περινεοτομής.
Μετά την έξοδο του νεογνού πρέπει να ακολουθήσει η απολίνωση του ομφαλίου λώρου, και, εάν υπάρχει ένδειξη, και έλεγχος της οξεοβασικής ισορροπίας του αίματος από την ομφαλική αρτηρία, παράλληλα με την εκτίμηση του γνωστού Apgar-Score, δηλ. των αντιπροσωπευτικών παραμέτρων της κατάστασης του νεογνού (καρδιακής συχνότητας, αναπνευστικής λειτουργίας, μυϊκού τόνου, αντανακλαστικών κινήσεων, χροιάς δέρματος).
3) Στάδιο υστεροτοκίας: η χρονική περίοδος από την έξοδο του εμβρύου μέχρι την αποκόλληση του πλακούντα και την εξώθηση του από τη μήτρα.
Με τις συσπάσεις της μήτρας μετά την έξοδο του εμβρύου ελαττώνεται η επιφάνεια πρόσφυσης του πλακούντα στο εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας. Έτσι, επέρχεται ρήξη μικρών ή μεγαλυτέρων αγγείων, σχηματισμός οπισθοπλακουντιακού αιματώματος και αποκόλληση της μητρικής επιφάνειας του πλακούντα από το τοίχωμα της μήτρας. Η περίοδος της υστεροτοκίας διαρκεί κατά μέσον όρο 10-30 min.
Για την αποφυγή αιμορραγίας μπορεί να εφαρμοσθεί η ενεργητική υποβοήθηση της αποκόλλησης του πλακούντα με ενδοφλέβια χορήγηση οξυτοκίνης στην μητέρα και ταυτόχρονη έλξη του εναπομείναντος τμήματος του ομφαλίου λώρου. Μετά την έξοδο του πλακούντα πρέπει αυτός να ελεγχθεί σχολαστικά ως προς την ακεραιότητα του, δηλ. ως προς την πιθανή παραμονή τμήματος του στη μήτρα. Εάν υπάρχει υποψία παραμονής υπολείμματος στη μήτρα, διενεργείται μαιευτική απόξεση με σκοπό την εξαίρεση των υπολειμμάτων.
Καθ’ όλη την διάρκεια του τοκετού γίνεται συνεχής παρακολούθηση της γυναίκας και του εμβρύου από τον ιατρό και την μαία. Αξιολογείται η γενική κατάσταση της γυναίκας με εκτίμηση των ζωτικών σημείων (αρτηριακή πίεση, παλμοί, θερμοκρασία) και διενεργείται κολπική εξέταση (κάθε 4 ωρες) για την εκτίμηση της εξέλιξης του τοκετού και συγκεκριμένα της διαστολής του τραχήλου της μήτρας.
Δρ. Ευτέρπη Τίγγη
Χειρουργός Γυναικολόγος – Μαιευτήρας
