Πρόκληση τοκετού

Σκοπός της πρόκλησης τοκετού είναι η έναρξη συσπάσεων της μήτρας πριν τη φυσιολογική έναρξή τους. Αυτό σημαίνει, ότι επιτυγχάνεται ικανοποιητική δραστηριότητα του μυός της μήτρας, δηλαδή μέχρι 5 φυσιολογικές συσπάσεις του μυομητρίου σε διάστημα 10 λεπτών. Γενικά η πρόκληση τοκετού ως θεραπευτική επιλογή έχει αξία όταν τα οφέλη από την περάτωση, είναι μεγαλύτερα από τους κινδύνους της συνέχισης της κύησης. Η πρόκληση συμβαίνει σε 2 φάσεις: στη φάση της ωρίμανσης του τραχήλου και στη φάση των συσπάσων της μήτρας.

Υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις στις οποίες ο τοκετός πρέπει να γίνει νωρίτερα από την αναμενόμενη ημερομηνία τοκετού και πριν ολοκληρωθούν οι 40 εβδομάδες της κύησης. Μερικοί ιατρικοί λόγοι για τους οποίους ο μαιευτήρας μπορεί να σας προσφέρει την πρόκληση τοκετού είναι η μη ελεγχόμενη υπέρταση της μητέρας, ο αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης, η παρουσία λοίμωξης, η μη ικανοποιητική ανάπτυξη του εμβρύου μέσα στη μήτρα κλπ. Επίσης, πρόκληση τοκετού μπορεί να γίνει όταν πληρούνται οι παρακάτω ενδείξεις.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Παράταση της κύησης
Προεκλαμψία
Υπέρταση της κύησης
Πρόωρη ρήξη των υμένων
Υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη
Υποψία εμβρυϊκής δυσφορίας
Διαβήτης, νεφρική νόσος, χρόνια πνευμονική νόσος
Χοριοαμνιονίτιδα
Ευαισθητοποίηση στον παράγοντα Rhesus
Εμβρυϊκός θάνατος
Υπολογιζόμενοι κίνδυνοι, π.χ. κίνδυνος οξέος τοκετού, απόσταση από το νοσοκομείο, ψυχολογικές ενδείξεις

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Προδρομικός πλακούντας
Προδρομικά αγγεία – υμενώδης έκφυση ομφάλιου λώρου
Ανώμαλο σχήμα εμβρύου
Πρόπτωση ομφαλιου λώρου
Ενεργός ερπητική λοίμωξη γεννητικών οργάνων
Προηγηθείσα ινομυωματεκτομή με διάνοιξη της ενδομητρικής κοιλότητας ή πλαστική μήτρας
Διηθητικός καρκίνος τραχήλου μήτρας

Ποιές διαφορές έχει η πρόκληση σε σχέση με τον τοκετό που ξεκινά φυσιολογικά;

Στις περισσότερες περιπτώσεις η πρόκληση οδηγεί σε φυσιολογικό τοκετό. Υπάρχουν όμως 2 διαφορές σε σχέση με τον τοκετό που ξεκινά αυτόματα:

Η διάρκεια του τοκετού όταν γίνεται πρόκληση είναι σημαντικά μεγαλύτερη. Πρόσφατη μελέτη υπολόγισε ότι ο συνολικός χρόνος τοκετού στις πρωτοτόκες ήταν σχεδόν 50% μεγαλύτερος σε περίπτωση πρόκλησης (20 ώρες σε πρόκληση, 14 ώρες σε αυτόματη έναρξη).

Ο πόνος στον τοκετό μετά από πρόκληση είναι πιο έντονος και η ανάγκη για επισκληρίδιο αναισθησία μεγαλύτερη.

Είναι έτοιμο το σώμα σας για τον τοκετό;

Η πρόκληση του τοκετού δεν συστήνεται να γίνεται πριν τις 39 εβδομάδες κύησης. εκτός εάν υπάρχει σοβαρός ιατρικός λόγος για την μητέρα ή το μωρό της. Στο τέλος της εγκυμοσύνης, καθώς το σώμα σας προετοιμάζεται για το τοκετό ο τράχηλος της μήτρας αρχίζει να αλλάζει σταδιακά: γίνεται πιο μαλακός, λεπτός και ανοίγει (διαστέλλεται). Η εκτίμηση της κατάστασης του τραχήλου γίνεται με κολπική εξέταση. Ανάλογα με τα ευρήματα της κολπικής εξέτασης καθορίζεται το Bishop score που δείχνει πόσο έτοιμο είναι το σώμα σας για κολπικό τοκετό. Η βαθμολογία του Bishop score είναι έναςαριθμός από το 0 μέχρι το 13. Όσο υψηλότερος είναι ο αριθμός, τόσο πιο «έτοιμο» είναι το σώμα σας για φυσιολογικό τοκετό.

Βαθμολογία πάνω από 8 σημαίνει ότι ο τράχηλός σας είναι ώριμος και έτοιμος. Ο τοκετός πιθανόν να ξεκινήσει σύντομα. Εάν χρειάζεται να κάνετε πρόκληση οι πιθανότητες κολπικού τοκετού είναι μεγάλες.

Βαθμολογία 6-7. Δεν μπορεί να γίνει ασφαλής πρόβλεψη ούτε για την επιτυχία της πρόκλησης ούτε για την πιθανότητα επίτευξης κολπικού τοκετού.

Βαθμολογία κάτω από 6. Ο τράχηλος είναι ανώριμος για τοκετό. Σε αυτές τις περιπτώσεις η διαδικασία της πρόκλησης διαρκεί μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και οι πιθανότητες αποτυχίας της είναι μεγαλύτερες.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΤΟΚΕΤΟΥ

H πρόκληση τοκετού μπορεί να γίνει με ένα από τους παρακάτω τρόπους:

Αποκόλληση των εμβρυϊκών υμένων (μεμβρανών)

Αποτελεί ένα φυσικό τρόπος για να επιταχυνθεί η έναρξη του τοκετού. Στην διάρκεια της κολπικής εξέτασης τα δάκτυλα του ιατρού ( εφόσον ο τράχηλος έχει ήδη μια μικρή διαστολή) ξεκολλούν απαλά τις μεμβράνες του αμνιακού σάκου (μέσα στο οποίο βρίσκεται το έμβρυο), από το τοίχωμα της μήτρας. Αυτό συμβάλει στην παραγωγή φυσικών προσταγλανδινών οι οποίες μαλακώνουν τον τράχηλο και προκαλούν συσπάσεις της μήτρας. Η διαδικασία ίσως προκαλέσει μία μικρή δυσφορία ορισμένες φορές και η παρουσία μικρής ποσότητας αίματος στα κολπικά υγρά μέσα στις επόμενες λίγες ώρες είναι συχνή.

Κολπικά σκευάσματα που περιέχουν προσταγλανδίνες.

Η πρόκληση τοκετού μπορεί να γίνει με την κολπική χορήγηση προσταγλανδινών (δινοπροστόνης) σε μορφή ταμπλέτας (υποθέτου) (Prostin® – 3 mg), ή υποθέτου ελεγχόμενης αποδέσμευσης (Propess® – 10 mg). Οι προσταγλανδίνες είναι ουσίες που εκλυονται κατά την εναρξη ενός φυσιολογικού τοκετού είναι ουσίες που “ωριμάζουν” τον τράχηλο της μήτρας. Με τον όρο ωρίμανση εννοούμε την διαδικασία με την οποία, ο τράχηλος της μήτρας μαλακώνει και λεπταίνει καθώς προετοιμάζεται για τον τοκετό. Χορηγούνται συνήθως με την μορφή υπόθετου στην διάρκεια μιας κολπικής εξέτασης. Δύο είναι οι προτεινόμενοι τρόποι χορήγησης προσταγλανδινών:

Ένας κύκλος κολπικής χορήγησης ταμπλέτας: μία δόση ακολουθούμενη από δεύτερη δόση, 6 ώρες μετά (αν δεν έχει ξεκινήσει ο τοκετός), με μέγιστο 2 δόσεων.
Ένας κύκλος κολπικής τοποθέτησης πεσσού ελεγχόμενης αποδέσμευσης: μία δόση μέχρι 24 ώρες.

Πριν και μετά τη χορήγηση φαρμάκων πρέπει να γίνεται πάντα καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση του εμβρύου. Μετά την ολοκλήρωση του πρώτου κύκλου χορήγησης ταμπλέτας ή πεσσού, θα γίνεται κολπική εξετάση του τραχήλου της μήτρας και ο μαιευτήρας θα κρίνει αν είναι δυνατή η δακτυλική αποκόλληση και ρήξη των υμένων («σπάσιμο των νερών»). Με τη δακτυλική αποκόλληση των υμένων, αυξάνει η δραστηριότητα της φωσφολιπάσης Α2 και τα επίπεδα της προσταγλανδίνης PGF2a με συνεπακόλουθο την έναρξη του τοκετού. Μετά από 4 ώρες ( από τη ρήξη υμένων), εάν δεν γίνεται αύξηση της έντασης των ωδινών, τότε ενδείκνυται η χορήγηση ενδοφλέβιου ορού οξυτοκίνης. Μετά την έναρξη της οξυτοκίνης, συνιστάται συνεχές καρδιοτοκογράφημα και η επόμενη εξέταση για εκτίμηση της τραχηλικής διαστολής θα πρέπει να γίνεται σε 4 ώρες από τη στιγμή που υπάρχουν 4 μυομητρικές συστολές ανά 10 λεπτά διάρκειας 40 – 90 δευτερολέπτων ή εάν οι συστολές δεν είναι ικανοποιητικές μέσα σε 6 ώρες από την έναρξη της οξυτοκίνης.

Εάν 6 ώρες μετά τη δεύτερη δόση προσταγλανδίνης (ταμπλέτα) ή 24 ώρες μετά τη χορήγηση πεσσού δεν εξελίσσεται ο τοκετός, θα πρέπει να ληφθεί απόφαση μετά απο συνεννόηση με την έγκυο για από τις παρακάτω επιλογές:

Αναμονή και επανέλεγχος μετά από 24 ώρες. Κατά τη διάρκεια του 24ώρου δεν γίνεται χορήγηση φαρμάκων για να αποφευχθεί η υπερδιέργερση της μήτρας. Θα μπορεί να επαναληφθεί ο κύκλος πρόκλησης τοκετού ή να συζητηθεί η καισαρική τομή.
Σε εξαιρετικές περιπτώσεις αναβολή της πρόκλησης, εάν οι δεν υπάρχουν ιατρικές ενδείξεις
Καισαρική τομή.

Τεχνητή ρήξη των υμένων (σπάσιμο των νερών)
Η ρήξη των μεμβρανών του αμνιακού σάκου μέσα στο οποίο βρίσκεται το έμβρυο, μπορεί να ξεκινήσει συσπάσεις της μήτρας και τοκετό. Μερικές φορές μπορεί να περάσουν και ώρες μέχρι να ξεκινήσουν οι συσπάσεις. Εάν ήδη βρίσκεστε σε τοκετό, η ρήξη δυναμώνει τις συσπάσεις. Η διαδικασία γίνεται με την εισαγωγή μιας ειδικής, λεπτής συσκευής στην διάρκεια της κολπικής εξέτασης. Ο ιατρός ή η μαία δημιουργούν μια μικρή οπή στον αμνιακό σάκο από όπου φεύγει το αμνιακό υγρό. Παράλληλα εκτιμούμε την ποσότητα και το χρώμα του αμνιακού υγρού για πιθανή παρουσία μηκωνίου. Η διαδικασία μπορεί να προκαλέσει δυσφορία μερικές φορές, γι’ αυτό όποτε είναι δυνατό προηγείται επισκληρίδος αναισθησία. Για να γίνει τεχνητή ρήξη των υμένων είναι απαραίτητο να υπάρχει έστω μία μικρή διαστολή του τραχήλου. Ο σημαντικότερος κίνδυνος της διαδικασίας είναι η πρόπτωση του ομφαλίου λώρου, που αποτελεί μια εξαιρετικά επείγουσα κατάσταση. Ο κίνδυνος πρόπτωσης είναι μεγαλύτερος εάν το κεφάλι του μωρού σας είναι ψηλά, έξω από την λεκάνη και η ποσότητα του αμνιακού υγρού είναι αυξημένη.

Χορήγηση οξυτοκίνης
Η οξυτοκίνη είναι μία ορμόνη που προκαλεί συσπάσεις της μήτρας, η οποία χορηγείται ενδοφλέβια με αυστηρά ελεγχόμενη ροή και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ξεκινήσει ή για να επιταχυνθεί ο τοκετός. Συνήθως οι συσπάσεις ξεκινούν μισή ώρα μετά την έναρξη. Κατά τηχορήγηση της είναι σημαντικό να ελέγχονται οι συσπάσεις της μήτρας και η καρδία του εμβρύου με καρδιοτοκογράφο.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΠΡΟΣΤΑΓΛΑΝΔΙΝΩΝ

Yπερδιέγερση της μήτρας με ταυτόχρονες αλλοιώσεις στο καρδιοτοκογράφημα είναι πιο συχνή μετά τη χορήγηση δινοπροστόνης ή οξυτοκίνης. Οι αλλοιώσεις που αναφέρονται είναι η απουσία μεταβλητότητας, υποτροπιάζουσες όψιμες και ποικιλόμορφες επιβραδύνσεις και βραδυκαρδία. Ο κίνδυνος υπερδιέγερσης κυμαίνεται γύρω στο 5% και συνήθως εμφανίζεται 60 λεπτά μετά την εφαρμογή της δινοπροστόνης, ενώ σπανιότερα μπορεί να έχει όψιμη εμφάνιση (μέχρι και 10 ώρες μετά). Αντιμετωπίζεται με υποδόρια χορήγηση 0,25 mg Τερβουταλίνης.
Πιθανή ρήξη μήτρας σε γυναίκες με προηγούμενη καισαρική τομή ή άλλη χειρουργική επέμβαση στη μήτρα (π.χ. ινομυωματεκτομή).
Πρόπτωση του ομφαλίου λώρου. Όταν γίνεται τεχνητή ρήξη των υμένων και το κεφάλι του μωρού είναι ψηλά, έξω από την λεκάνη.
Αυξημένη πιθανότητα καισαρικής τομής όταν ο τράχηλος δεν είναι ώριμος και είστε λιγότερο από 39 εβδομάδες. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι εάν η πρόκληση γίνει μετά τις 39 εβδομάδες τα ποσοστά καισαρικών είναι παρόμοια όπως σε περίπτωση που ο τοκετός ξεκινούσε αυτόματα.
Συνήθως στην πρόκληση ο τοκετός διαρκεί περισσότερο, με αποτέλεσμα ο κίνδυνος λοίμωξης για την μητέρα και το μωρό της να είναι μεγαλύτερος.
Σπάνια: πυρετός, διάρροια, έμετοι

Η χορήγηση φαρμάκων χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και εμπειρία. Η δόση επίσης ρυθμίζεται με βάση την πρόοδο του τοκετού και δεν πρέπει να ξεπερνάμε τα όρια ασφαλείας. Σε παρατεταμένη χρήση οξυτοκίνης, με κανονικές ωδίνες τουλάχιστον επί δίωρο, χωρίς καμιά εξέλιξη τοκετού (δηλαδή κάθοδο κεφαλής ή αλλαγές στον τράχηλο), βάζουν την υποψία κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας (μεγάλο έμβρυο, μικρή πύελο ή συνδυασμό τους, ανώμαλη θέση ή ανώμαλη θέση προβολής).

ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ

Α. ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΚΥΗΣΗΣ

Έγκυοι με κυήσεις χαμηλού κινδύνου, πρέπει να ενθαρρύνονται για φυσιολογικό τοκετό και να υποβάλλονται σε πρόκληση μεταξύ 41ης – 42ης εβδομάδας για την αποφυγή των κινδύνων μιας παρατεταμένης κύησης, που σχετίζονται κυρίως με τη δυσλειτουργία του πλακούντα και αυξημένου κίνδυνο ενδομήτριου θανάτου.

Β. ΠΡΟΩΡΗ – ΠΡΩΙΜΗ ΡΗΞΗ ΤΩΝ ΥΜΕΝΩΝ (ΠΠΡΥ)

Η πρόκληση τοκετού σε περιπτώσεις ΠΠΡΥ δεν θα πρέπει να γίνεται πριν τις 34 εβδομάδες (εκτός από περιπτώσεις άλλων μαιευτικών ενδείξεων, όπως χοριοαμνιονίτιδα). Σε περιπτώσεις ΠΠΡΥ μετά την 34η εβδομάδα, πρέπει να συζητούνται οι συνεπακόλουθοι κίνδυνοι για τη μητερα και το έμβρυο, καθώς επίσης και η διαθεσιμότητα Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών

Γ. ΠΡΩΙΜΗ ΡΗΞΗ ΤΩΝ ΥΜΕΝΩΝ ΣΕ ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΗ ΚΥΗΣΗ

Σε περιπτώσεις πρώιμης ρήξης των υμένων μετά την 37η εβδομάδα πρέπει να συζητείται το ενδεχόμενο άμεσης πρόκλησης ή πρόκλησης μετά από 24 ώρες (expectant management).

Δ. ΠΡΟΗΓΗΘΕΙΣΑ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ

Αν υπάρχει η απόφαση και οι απαραίτητες προϋποθέσεις για πρόκληση τοκετού σε γυναίκες με προήγουμενη καισαρική τομή, τότε χρησιμοποιείται η τοπική εφαρμογή προσταγλανδινών (δινοπροστόνη). Οι γυναίκες σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να ενημερώνονται για τους κινδύνους της πρόκλησης, όπως ο αυξημένος κίνδυνος για επείγουσα καισαρική τομή και ρήξης της μήτρας

Ε. ΕΠΙΘΥΜΙΑ ΕΓΚΥΟΥ

Συνήθως η πρόκληση τοκετού με ένδειξη την επιθυμία της εγκύου δεν συνιστάται, με σπάνιες εξαιρέσεις. Γίνεται δε μετά την 40η εβδομάδα.

ΣΤ. ΙΣΧΙΑΚΗ ΠΡΟΒΟΛΗ

Η πρόκληση τοκετού σε τέτοιες περιπτώσεις αντενδείκνυται.

Ζ. ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΎΟΥ

Σε περιπτώσεις σοβαρής καθυστέρησης της αύξησης με επιβεβαιωμένη εμβρυϊκή δυσχέρεια, η πρόκληση αντενδείκνυται.

Η. ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ

Η πρόκληση τοκετού ενδείκνυται σε περιπτώσεις ενδομητρίου θανάτου, και εφόσον το επιθυμεί η μητέρα και πραγματοποιείται με τη χορήγηςη μιφεπριστόνης ΡΟ, ακολουθούμενη από κολπική χορήγηση δινοπροστόνης ή μισοπροστόλης. Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή όμως σε περίπτωση ενδομητρίου θανάτου σε γυναίκες με προήγουμενη καισαρική τομή, αφού ο κίνδυνος ρήξης της μήτρας είναι ιδιαίτερα αυξημένος, γι΄αυτό απαιτείται μείωση της χορηγούμενης δόσης προσταγλανδινών, ιδιαίτερα στο 3ο τρίμηνο.

Θ. ΥΠΟΨΙΑ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΜΑΚΡΟΣΩΜΙΑΣ