Η ολοκληρωµένη παρακολούθηση της εγκυμοσύνης από το Μαιευτήρα – Γυναικολόγο διαδραµατίζει καθοριστικό ρόλο στην ελάττωση των ποσοστών µητρικής αλλά και περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιµότητας. Οι κατάλληλες οδηγίες γύρω από τη διατροφή, την άσκηση, τον τρόπο ζωής κατά την εγκυµοσύνη αλλά και η κλινική, εργαστηριακή και υπερηχογραφική παρακολούθηση στοχεύουν στην πρόληψη και έγκαιρη ανίχνευση επιπλοκών της εγκυμοσύνης.
Κατά το πρώτο ραντεβού με τον μαιευτήρα προτείνεται η επιβεβαίωση της διάγνωσης της φυσιολογικά εξελισσόµενης ενδοµήτριας κύησης µε διενέργεια υπερηχογραφικού ελέγχου µεταξύ 5ης – 8ης εβδοµάδας της εγκυμοσύνης. Με τη διάγνωση της ηλικίας κύησης και της ανίχνευσης της εμβρυικής καρδιακής λειτουργίας πρέπει να συστήνεται η χορήγηση φαρµακευτικών σκευασµάτων φυλλικού οξέος κατά το πρώτο τρίµηνο της εγκυμοσύνης (προτεινόµενη δοσολογία 400 mcg / ηµέρα) για την πρόληψη ανοικτών βλαβών του νευρικού σωλήνα του εµβρύου και να δίδονται σαφείς οδηγίες για τα παρακάτω θέματα:
- Θέµατα υγιεινής και διατροφής, προκειµένου να µειώνεται ο κίνδυνος λοιµώξεων της µητέρας που σχετίζονται με τη λήψη ακατάλληλης τροφής.
- Διακοπή του καπνίσµατος.
- Τροποποίηση βλαπτικών για το έµβρυο φαρµακευτικών αγωγών που λάμβαναν πριν την εγκυμοσύνη.
- Ενημέρωση των εγκύων για τις αρνητικές επιπτώσεις της λήψης εθιστικών ουσιών και αλκοόλ στην εγκυµοσύνη.
- Η έγκυος πρέπει να ενηµερώνεται εξ΄αρχής. για την καθοριστική σημασία των εξετάσεων πληθυσµιακού ελέγχου κατά τον προγεννητικό έλεγχο (έλεγχος για αιµοσφαιρινοπάθειες, έλεγχος χρωµοσωµιακών ανωµαλιών του εµβρύου κατά το πέρας του πρώτου τριµήνου, έλεγχος ανατοµίας του εµβρύου κατά το δεύτερο τρίµηνο).
- Ευαίσθητα θέµατα, όπως αυτά ενδεχόµενης ενδοοικογενειακής βίας, σεξουαλικής κακοποίησης, ψυχολογικών µεταβολών και κατάχρησης ουσιών πρέπει να θίγονται σε κάθε ευκαιρία µεταξύ του μαιευτήρα και της εγκύου.
- Ο προγραµµατισµός των µαιευτικών επισκέψεων κατά την παρακολούθηση της κύησης είναι επίσης βασικός. Σε περίπτωση πρωτοτόκου µε οµαλά εξελισσόµενη εγκυμοσύνη, θεωρείται πως 10 επισκέψεις στο Μαιευτήρα καθόλη τη διάρκεια της εγκυµοσύνης είναι επαρκείς. Εάν πρόκειται για πολυτόκο, τότε οι 7 συνολικά µαιευτικές επισκέψεις είναι συνήθως αρκετές.
Ιδανικά, στην πρώτη επίσκεψη πρέπει να προτείνεται στην έγκυο η διενέργεια των παρακάτω εργαστηριακών εξετάσεων:
- Γενική εξέταση αίµατος, καθορισµός οµάδας αίµατος / Rhesus και σε Rhesus αρνητικές γυναίκες έλεγχος Rhesus του συντρόφου και έµµεσος Coombs στον ορό της εγκύου.
Στις περιπτώσεις σιδηροπενικής αναιμίας συνίσταται η λήψη σκευασµάτων σιδήρου. Επίσης, η ηλεκτροφόρηση αιµοσφαιρίνης και η δοκιµασία δρεπανώσεως πρέπει να πραγµατοποιούνται όσο το δυνατό νωρίτερα κατά την κύηση όταν πρόκειται για πρωτοτόκο, προκειµένου να ανιχνευθεί φορεία αιµοσφαιρινοπαθειών (θαλασσαιµίας, δρεπανοκυτταρικής αναιµίας). Εάν οι συγκεκριµένες εξετάσεις έχουν γίνει σε προηγούµενη κύηση δεν απαιτείται επανάληψη.
- Γενική ανάλυση και καλλιέργεια ούρων: πρέπει να διενεργούνται νωρίς κατά την κύηση προς έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία ασυµπτωµατικής βακτηριουρίας που µπορεί να οδηγήσει σε πυελονεφρίτιδα και αυξηµένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού.
- Oρολογικός έλεγχος της εγκύου νωρίς κατά την κύηση για ανίχνευση ηπατίτιδας Β, HIV και σύφιλης. Σε περιπτώσεις που οι παραπάνω εξετάσεις είναι θετικές τότε θα ληφθούν µέτρα πρόληψης κάθετης µετάδοσης της λοίµωξης από τη µητέρα στο έµβρυο – νεογνό.
- Έλεγχος αντισωµάτων κατά του ιού της ερυθράς: σε περίπτωση που διαπιστωθεί ότι η έγκυος δεν είναι ευαισθητοποιηµένη πρεπει να προφυλαχθεί από επαφή µε οµάδες υψηλού κινδύνου (αναγκαίος ο εµβολιασµός της µετά τον τοκετό προκειµένου να προστατευθούν αποτελεσµατικότερα µελλοντικές ενδεχόµενες κυήσεις).
- Καταγραφή της μέτρησης του βάρους και του ύψους (υπολογισµός δείκτη µάζας σώµατος) της κατά την πρώτη επίσκεψη, ώστε να υπάρχει µέτρο σύγκρισης µε την αντίστοιχη περιοδική µέτρηση του σωµατικού της βάρους στις επόμενες επισκέψεις.
- Το τεστ Παπανικολάου δεν πρεπει να γίνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης λόγω των αλλαγών που συμβαίνουν στα κύτταρα του τραχήλου κατά την περίοδο αυτή. Εάν η έγκυμονούσα είχε προγραμματισμένο το τεστ και ανακαλύπτει ότι είναι έγκυος, τότε το τεστ θα πρέπει να πραγματοποιηθεί τρεις μήνες μετά τον τοκετό.
- H μέτρηση της αρτηριακής πίεσης της εγκύου, πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο τµήµα κάθε επίσκεψής της στο Μαιευτήρα, µε ακόµη συχνότερες µετρήσεις να προτείνονται στις περιπτώσεις όπου συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου για εκδήλωση προεκλαµψίας (πρωτοτόκες, προχωρηµένη ηλικία µητέρας, οικογενειακό ή ατοµικό ιστορικό προεκλαµψίας, υψηλός δείκτης µάζας σώµατος, προυπάρχουσα αρτηριακή υπέρταση ή νεφροπάθεια, πολύδυµος κύηση).
Έλεγχος µεταξύ 11 – 13+6 εβδοµάδων
Κατά το στάδιο αυτό πρέπει να εξετάζεται η πρόοδος της εγκυµοσύνης, να συζητώνται θέµατα επί της διατροφής, του τρόπου ζωής της εγκύου, των τεχνικών ασκήσεων πυελικού εδάφους που µπορεί να βοηθήσουν κατά τον τοκετό αλλά και των ειδικών συνθηκών του Μαιευτηρίου όπου πρόκειται να λάβει χώρα ο τοκετός, προκειµένου να επιχειρείται η ολοένα και µεγαλύτερη εξοικείωση της εγκύου µε τη διαδικασία του τοκετού.
Ο υπερηχογραφικός έλεγχος κατά την ηλικία αυτή της κύησης (υπερηχογραφικός έλεγχος πρώτου τριµήνου ή αυχενική διαφάνεια) που πρέπει απαραιτήτως να γίνεται σε όλες τις εγκύους προς ανίχνευση χρωµοσωµατικών ανωµαλιών των εµβρύων (τρισωµία 21, 18, 16). Η ανίχνευση αυτή γίνεται με τον συνδυασμό των παρακάτω:
- Ιστορικό της εγκύου (ηλικία εγκύου, ηλικία κύησης).
- Τα υπερηχογραφικά ευρήµατα (αυχενική διαφάνεια, λοιποί δείκτες όπως παρουσία / απουσία ρινικού οστού).
- Τη µέτρηση β-χοριακής γοναδοτροπίνης και σχετιζόµενης µε την κύηση πρωτεϊνης Α (PAPP-A) στον ορό της εγκύου.
Με βάση τα παραπάνω, γίνεται ο υπολογισµός τελικής ανασυνδυασµένης πιθανότητας για σύνδροµο Down και των υπολοίπων τρισωμιών. Σε περίπτωση που το απότελεσμα είναι ενδεικτικό για υψηλό κίνδυνο για τρισωµία του εµβρύου, θα πρέπει να λαµβάνει κατάλληλη συµβουλευτική από εξειδικευµένο μαιευτήρα στην εµβρυοµητρική ιατρική, προκειµένου να συζητώνται περαιτέρω ενέργειες, όπως επεµβατικός προγεννητικός έλεγχος µε βιοψία χοριακής λάχνης ή αµνιοπαρακέντηση.
Eάν η έγκυος για οποιοδήποτε λόγο δεν υποβληθεί στον πρώτο προγεννητικό έλεγχο, τότε θα πρέπει να ακολουθήσει το ‘τριπλό test’, µεταξύ 15 – 20 εβδοµάδων, κατά το οποίο η µέτρηση της β-χοριακής γοναδοτροπίνης σε συνδυασµό µε την οιστριόλη και την α-φετοπρωτεϊνη δίδουν χρήσιµες πληροφορίες για την πιθανή παρουσία τρισωµίας του εµβρύου.
Η αξιολόγηση των εργαστηριακών εξετάσεων που ζητήθηκαν από την έγκυο κατά την πρώτη επίσκεψη µπορεί να λάβει χώρα στην επίσκεψη αυτή. Ο έλεγχος της ανατοµίας του εµβρύου κατά το δεύτερο τρίµηνο της κύησης δεν υποκαθιστά το υπερηχογράφηµα αυχενικής διαφάνειας ως προς την αξία του στον πληθυσµιακό έλεγχο για σύνδροµο Down
Έλεγχος µεταξύ 16 – 17+6 εβδοµάδων
Στην επίσκεψη αυτή πρέπει να γίνεται κλινική εξέταση της εγκύου, µέτρηση σωµατικού βάρους και της αρτηριακής πίεσης και ακρόαση των εµβρυϊκών καρδιακών παλµών. Επαναληπτικές εξετάσεις γενικής και καλλιέργειας ούρων µπορούν να λάβουν χώρα εάν ενδείκνυται από τον έλεγχο τον ούρων στο ιατρείο καθώς επίσης και τα συμπτώματα της εγκύου.
Έλεγχος µεταξύ 20 – 23+6 εβδοµάδων
Βασικό ρόλο κατά την περίοδο αυτή της εγκυµοσύνης, εκτός από την κλινική εκτίµηση της εγκύου, κατέχει ο υπερηχογραφικός έλεγχος ανατοµίας του εµβρύου (υπερηχογράφηµα β’ – επιπέδου) στον οποίο πρέπει να υποβάλλονται όλες οι έγκυες από μαιευτήρα εξειδικευµένο στην Εµβρυοµητρική Ιατρική.
Ο σκοπός του υπερηχογραφικού αυτού ελέγχου είναι η πιθανή εντόπιση ανατοµικών ανωµαλιών του εµβρύου, ώστε να δοθεί στους γονείς η δυνατότητα κατάλληλης συµβουλευτικής προκειµένου να ληφθούν έγκαιρα αποφάσεις (ενδοµήτρια θεραπεία εµβρύου, διακοπή κύησης ανάλογα µε τη βαρύτητα της ανωµαλίας που έχει γίνει διάγνωση, υποστηρικτική αγωγή, τοκετός σε εξειδικευµένο για τη µετέπειτα αντιµετώπιση του νεογνού κέντρο). Παράλληλα στην επίσκεψη αυτή, πρέπει να πραγματοποιούνται η μέτρηση αρτηριακής πίεσης, σωµατικού βάρους και αναλύσεις ούρων.
Έλεγχος 28 εβδοµάδων κύησης
Στις Rhesus αρνητικές εγκύους πραγµατοποιείται έλεγχος αντισωµάτων και σύµφωνα µε τα αποτελέσµατα χορήγηση υπεράνοσης αντι – D – γ – σφαιρίνης. Επίσης, προτείνεται εξέταση γενικής αίµατος, γενικής ούρων.
Στις έγκυες με παράγοντες κινδύνου για σακχαρώδη διαβήτη κύησης (ΣΔΚ) συνιστάται κατάλληλος έλεγχος µε δοκιµασία ανοχής στη γλυκόζη (καµπύλη σακχάρου µε µέτρηση γλυκόζης νηστείας, όπως και µετά από χορήγηση 75 γρ. γλυκόζης στα 60 και 120 λεπτά). Οι παράγοντες κινδύνου για ΣΔΚ είναι οι ακόλουθοι:
- Δείκτης µάζας σώµατος άνω των 30 kg/m2
- Ατοµικό ιστορικό προηγούµενου τοκετού µακροσωµικού νεογνού βάρους άνω των 4.5 kg
- Ατοµικό αναµνηστικό σακχαρώδους διαβήτη της κύησης
- Οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2.
Ο συστηµατικός υπερηχογραφικός έλεγχος για τη διαπίστωση της ανάπτυξης του εµβρύου ή για την εκτίµηση του µήκους του τραχήλου της µήτρας και του κινδύνου πρόωρου τοκετού δε συνιστάται µετά τις 24 εβδοµάδες. Μόνο στις περιπτώσεις επιπωµατικού ή χαµηλής πρόσφυσης πλακούντα κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο δευτέρου τριµήνου συνιστάται περιοδικός επανέλεγχος µε διακοιλιακό υπερηχογράφηµα. Επίσης, σε χαµηλού κινδύνου οµαλά εξελισσόµενες κυήσεις δεν προτείνεται εφαρµογή συστηµατικού Doppler υπερηχογραφικού ελέγχου.
Προτεινόµενος έλεγχος 32, 34, 36, 38, 40 εβδοµάδων κύησης
Με βάση τις παραπάνω διευκρινίσεις για τον περιορισµό του υπερηχογραφικού ελέγχου µετά τις 24 εβδοµάδες της εγκυμοσύνης σε περιπτώσεις µονήρων οµαλά εξελισσόµενων κυήσεων, η κλινική εκτίµηση του ύψους του πυθµένα της µήτρας σε σχέση µε την ηβική σύµφυση έχει βασικό ρόλο στις επισκέψεις του τρίτου τριµήνου.
Πρέπει να εφαρµόζεται σε κάθε επίσκεψη συστηµατική µέτρηση σωµατικού βάρους, αρτηριακής πίεσης και παραποµπή για αναλύσεις ούρων. ∆εν προτείνεται συστηµατική υπερηχογραφική εξέταση Doppler οµφαλικής αρτηρίας για πρόγνωση ενδοµήτριας υπολειπόµενης ανάπτυξης του εµβρύου σε υγιείς έγκυες µε οµαλά εξελισσόµενη εγκυμοσύνη χαμηλού κινδύνου.
Βέβαια, επί άρνησης της µητέρας να υποβληθεί σε πρόκληση τοκετού κατά την 41η εβδοµάδα της κύησης, θα πρέπει να διασφαλίζεται το καλώς έχειν του εµβρύου (fetal wellbeing) στο διάστηµα που ακολουθεί µέχρι τον τοκετό, µε υπερηχογραφική εκτίµηση δείκτη αµνιακού υγρού και καρδιοτοκογράφηµα ηρεµίας τουλάχιστον δυο φορές την εβδοµάδα.
Δρ. Ευτέρπη Τίγγη
Χειρουργός Γυναικολόγος- Μαιευτήρας
