ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Οι ορμόνες του θυρεοειδούς είναι απαραίτητες για την γονιμότητα, τη σύλληψη και την ομαλή ανάπτυξη της εγκυμοσύνης. Για το λόγο αυτό, αν μια γυναίκα έχει υποθυρεοειδισμό και επιθυμεί να μείνει έγκυος θα πρέπει, να ρυθμίσει τις ορμόνες του θυρεοειδούς στα κατάλληλα φυσιολογικά επίπεδα. Αν οι ορμόνες του θυρεοειδούς δεν είναι στα συνιστώμενα επίπεδα, τότε μπορεί να χρειαστεί να καθυστερήσει την εγκυμοσύνη μέχρι αυτά να ρυθμιστούν. Τα βέλτιστα επίπεδα θυρεοειδοτρόπου ορμόνης TSH είναι < 2.5 IU/ml όταν μια γυναίκα επιθυμεί εγκυμοσύνη.
Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης οι θυρεοειδικές ορμόνες της εγκύου πρέπει να καλύψουν και τις ανάγκες του αναπτυσσόμενου εμβρύου, ιδιαίτερα το πρώτο μισό της κύησης. Αν λοιπόν η έγκυος γυναίκα δεν έχει έχει επαρκείς ορμόνες, το έμβρυο μπορει να έχει διαταραχές ιδιαίτερα στην εγκεφαλική του ανάπτυξη και λειτουργία. Οι γυναίκες με υποθυρεοειδισμό, όχι μόνο πρέπει να συνεχίσουν την ορμόνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, άλλα συχνά χρειάζεται και να αυξήσουν τη δόση που παίρνουν, 30-50% μέσα στις πρώτες 6 εβδομάδες της εγκυμοσύνης. Αν ο υποθυρεοειδισμός δεν αντιμετωπίζεται σωστά στην εγκυμοσύνη, μπορεί να προκαλέσει αυξημένη αρτηριακή πίεση, αναιμία, αδυναμία, μυϊκούς πόνους μέχρι και πρόωρο τοκετό ή ακόμα και αποβολή. Αμέσως μετά την εγκυμοσύνη η δόση της θυροξίνης πρέπει να μειωθεί στα προ εγκυμοσύνης επίπεδα.
Υποθυρεοειδισμός στην αρχή της εγκυμοσύνης. Ο υποθυρεοειδισμός είναι η πιο συχνή πάθηση του θυρεοειδούς που επηρεάζει την εγκυμοσύνη σε ένα 2-3% των κυήσεων (1:50 υποκλινικός, 1:500 σοβαρός κλινικός υποθυροεειδισμός). Αν δεν διαγνωσθεί και αντιμετωπισθεί σωστά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί αυξήσει τον κίνδυνο για επιπλοκές όπως αποβολή, αποκόλληση του πλακούντα, προεκλαμψία, αναιμία, πρόωρο τοκετό, αιμορραγίες μετά τον τοκετό.
Η διάγνωση γίνεται αν, στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη TSH βρεθεί >2.5 IU/ml σε δύο διαφορετικές μετρήσεις, ιδαίτερα σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη θυρεοειδικής νόσου. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να γίνεται και έλεγχος των αυτοαντισωμάτων εναντίον του θυρεοειδούς και, να γίνεται αξιολόγηση από Ενδοκρινολόγο για την έναρξη θεραπείας με θυροξίνη. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνισταται έλεγχος των θυροειδικών ορμονών κάθε μήνα, μέχρι την 24η εβδομάδα και κάθε 6 εβδομάδες μετά. Σε γυναίκες που δεν εμφάνισαν κλινικό υποθυρεοειδισμό αλλά μικρή μόνο αύξηση της TSH κατά την εγκυμοσύνη, συνήθως συστήνεται η διακοπή της θεραπείας μετά τον τοκετό και συχνή παρακολούθηση.
ΘΥΡΕΟΕΤΟΞΙΚΩΣΗ ΚΑΙ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
Θυρεοετοξίκωση είναι η αυξημένη ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών στον οργανισμό, από οποιαδήποτε αιτία. Η ίδια η εγκυμοσύνη, λόγω της δράσης ορμονών όπως η β-χοριακή γοναδοτροπίνη, μπορεί να οδηγήσει σε σχετική αύξηση των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα, χωρίς την ύπαρξη κάποιας παθολογικής κατάστασης. Αντίθετα, υπερθυρεοειδισμός σημαίνει αυτόνομη υπερλειτουργία του θυρεοειδούς, δηλαδή όταν ο θυρεοειδής παράγει υπερβολική ποσότητα ορμονών Τ3 και Τ4 και, αυτό χρειάζεται πιθανόν, έναρξη θεραπείας.
Η υπερλειτουργία του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να είναι πολύ επικίνδυνη αν οι δεν βρίσκεται υπό έλεγχο μια και οι έγκυες γυναίκες με ανεξέλεγκτο υπερθυρεοειδισμό μπορεί να εμφανίσουν ταχυκαρδίες, υπέρταση, καρδιακά προβλήματα και έχουν αυξημένο κίνδυνο για αποβολή, πρόωρο τοκετό και γέννηση μωρού με πολύ χαμηλό βάρος.
Αν μια γυναίκα έχει υπερθυρεοειδισμό και μείνει έγκυος, θα πρέπει να έρθει σε άμεση επαφή με τον ενδοκρινολόγο της για να τροποποιήσει την αγωγή, ιδιαίτερα κατα τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου. Η παρακολούθηση θα πρέπει να είναι πολύ στενή, κάθε 3-4 εβδομάδες έτσι ώστε να διαμορφώνεται η φαρμακευτική θεραπεία ανάλογα με τις ανάγκες της εγκυμοσύνης.
Κάποιες φορές ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να διαγνωσθεί για πρώτη φορά στην εγκυμοσύνη και τότε θα πρέπει να υπάρξει άμεση αξιολόγηση από ενδοκρινολόγο σχετικά με την ανάγκη έναρξης θεραπείας και τη συχνότητα παρακολούθησης.
Τι μπορεί να προκαλέσει θυρεοτοξίκωση ή υπερθυρεοειδισμό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης;
- Νόσος του Graves. Η νόσος του Graves, είναι αυτοάνοσο νόσημα και αποτελεί την πιο συχνή αιτία υπερθυρεοειδισμού στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Στην περίπτωση αυτή τα αυτοαντισώματα που παράγονται ενεργοποιούν το θυρεοειδή, κάνοντας τον να παράγει περισσότερες ορμόνες από όσες χρειάζεται ο οργανισμός. Οι περισσότερες γυναίκες έχουν συνήθως διαγνωσθεί και ξεκινούν θεραπεία πριν την εγκυμοσύνη.
- Υπερέμεση. Γυναίκες που έχουν σοβαρή ναυτία και εμέτους στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης μπορεί να έχουν και διαταραχές στην λειτουργία του θυρεοειδούς τους και, κάποιες φορές μπορεί να αναπτύξουν παροδικό υπερθυρεοειδισμό της κύησης. Αυτός ο τύπος υπερθυρεοειδισμού οφείλεται στα υψηλά επίπεδα της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (β hCG), μιας από τις βασικές ορμόνες της εγκυμοσύνης και συνήθως υποχωρεί μετά την 14η-18η εβδομάδα της κύησης (μετά τον 4ο μήνα), οπότε και δεν χρειάζεται φαρμακευτική θεραπεία αλλά στενή παρακολούθηση. Αν η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη παραμένει πολύ χαμηλή (<0.1 IU/ml) και συνυπάρχουν συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού, τότε μπορεί να συνυπάρχει πραγματική νόσος του θυρεοειδούς που να χρειάζεται θεραπεία.
- Όζοι θυρεοειδούς. Κάποιες φορές υπερθυρεοειδισμός στην εγκυμοσύνη μπορεί να ξεκινήσει από έναν όζο του θυρεοειδούς που παράγει μεγάλες ποσότητες ορμονών.
Ο υπερθυρεοειδισμός της κύησης συνήθως είναι ήπιος και παροδικός οπότε σπάνια χρειάζεται θεραπεία.
Ποια είναι τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού;
Η έγκυος μπορεί να παραπονείται για:
- Υπερβολική ζέστη, σε σχέση με άλλα άτομα στον περιβάλλον της
- Ταχυκαρδίες
- Τρέμουλο στα χέρια
- Απώλεια βάρους ή δυσκολία στο να πάρει βάρος
- Ιδιαίτερη κόπωση
- Διαταραχή στον ύπνο
- Ευερέθιστη διάθεση, έντονο στρες
Πως μπορεί να γίνει η διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού στην εγκυμοσύνη;
Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνήθως η πρώτη υποψία μπαίνει αν στον αρχικό έλεγχο του θυρεοειδούς βρεθεί μια πολύ χαμηλή τιμή θυρεοειδοτρόπου ορμόνης TSH. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να γίνει επανάληψη της μέτρησης, καθώς και έλεγχος και των άλλων θυρεοειδικών ορμονών και εκτίμηση από ενδοκρινολόγο με εμπειρία στην εγκυμοσύνη.
Αν υπάρχει έντονος υπερθυρεοειδισμός με συμπτώματα, μπορεί να χρειαστεί θεραπεία με αντιθυρεοειδικά φάρμακα και πολύ συχνή παρακολούθηση. Η διάγνωση κατα τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού βασίζεται στην κλινική εξέταση της εγκύου και τις διαδοχικές εξετάσεις των ορμονών του θυρεοειδούς, αφού το σπινθηρογράφημα αντενδείκνυται.
Αν διαγνωσθεί κλινικός, συμπτωματικός υπερθυρεοειδισμός, θα χρειαστεί η έναρξη θεραπείας με αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης το προτιμότερο φάρμακο είναι η προπυλθιουρακίλη(PTU). Όταν χορηγείται προπυλθιουρακίλη πρέπει να γίνεται έλεγχος ηπατικής λειτουργίας σε κάθε τρίμηνο. Η μεθιμαζόλη, ένα συχνό αντιθυρεοειδικό φάρμακο, δεν είναι κατάλληλο για το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης γιατί, σπάνια, μπορεί να προκαλέσει γενετικές διαταραχές. Είναι όμως το φάρμακο επιλογής για το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο.
Ο στόχος είναι η διατήρηση των θυρεοειδικών ορμονών στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα γιατί υπάρχει κίνδυνος εμβρυϊκού υποθυρεοειδισμού αν η λειτουργία του θυρεοειδούς κατασταλεί σημαντικά. Για το λόγο αυτό η δοσολογία των φαρμάκων μπορεί να χρειαστεί να αλλάξει και κατα τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αλλά και μετά τον τοκετό.
Σε κάποιες σπάνιες περιπτώσεις, ο υπερθυρεοειδισμός μπορει να μην ελέγχεται στον απαιτούμενο βαθμό με τα φάρμακα, με αποτέλεσμα να μπαίνει σε κίνδυνο η κύηση και το έμβρυο. Στην εγκυμοσύνη απαγορεύεται η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, οπότε η λύση είναι η αφαίρεση τμήματος ή ολόκληρου του θυρεοειδούς για να βελτιωθεί η νόσος. Το χειρουργείο μπορεί να γίνει με ασφάλεια κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου (4ος-6ος μήνας).
Κατά τη διάρκεια του θηλασμού, τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα συνεχίζονται χωρίς κανένα πρόβλημα. Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο μπορεί να γίνει, αν χρειάζεται, μετά το τέλος του θηλασμού.
Παρακολούθηση εμβρύου σε γυναίκες με υπερθυρεοειδισμό
Λόγω αυξημένου κινδύνου επιπλοκών στο έμβρυο, πρεπει να γίνεται παρακολούθηση της ανάπτυξης του εμβρύου με υπερηχογράφημα ανάπτυξης τουλάχιστον κάθε 4 εβδομάδες από τον μαιευτήρα. Επίσης σε κάθε επίσκεψη πρέπει να καταγράφονται οι εμβρυικοί παλμοί και να αποκλείεται τυχόν εμβρυική ταχυκαρδία.
Μπορεί το μωρό να χρειαστεί ιδιαίτερη φροντίδα μόλις γεννηθεί;
Η νόσος του Graves είναι αυτοάνοση και οφείλεται σε αντισώματα που ενεργοποιούν τον θυρεοειδή. Τα αντισώματα αυτά μπορεί να περάσουν τον πλακούντα και να προκαλέσουν υπερθυρεοειδισμό στο μωρό. Αν η έγκυος έχει νόσο του Graves ή είχε ιστορικό της νόσου στο παρελθόν, θα πρέπει να γίνει έλεγχος αυτών των ειδικών αντισωμάτων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, και συγκεκριμένα μετά την 24η εβδομάδα, οπότε και αρχίζει να λειτουργεί ο εμβρυϊκός θυρεοειδής. Αν βρεθούν αυξημένα πάνω από ένα όριο, το μωρό μπορεί να χρειαστεί ειδική παρακολούθηση τόσο κατά την εγκυμοσύνη όσο και μετά (για τις πρώτες 2 εβδομάδες μετά τον τοκετό) και, κάποιες φορές, μπορεί να χρειαστεί θεραπεία. Η νεογνική νόσος Graves είναι σπάνια (1:25000 γεννήσεις, ~ 2% των κυήσεων με νόσο του Graves) και είναι αυτοπεριοριζόμενη νόσος, διάρκειας 1-3 μηνών.
ΧΡΟΝΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Έως και 15% των νέων γυναικών έχουν αυξημένα αντισώματα εναντίον του θυρεοειδούς και χρόνια θυρεοειδίτιδα. Σε γυναίκες με επαναλαμβανόμενες αποβολές η υπογονιμότητα, θετικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα ανευρίσκονται σε ποσοστά σε 17-30%
Ιστορικό χρόνιας θυρεοειδίτιδας με πολύ αυξημένα αντισώματα σχετίζεται με υπογονιμότητα καθώς και διπλάσια σχεδόν πιθανότητα αποβολής στο πρώτο τρίμηνο. Μια γυναίκα που έχει θυρεοειδίτιδα Hashimoto, θα πρέπει, αν σχεδιάζει μια εγκυμοσύνη, να συζητήσει με τον ιατρό της ποια πρέπει να είναι τα ιδανικά επίπεδα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης για να ευνοηθεί η σύλληψη και αν θα χρειαστεί να ξεκινήσει θεραπεία με θυρεοειδική ορμόνη πρίν την εγκυμοσύνη.
Εάν μια γυναίκα με θυρεοειδίτιδα μείνει έγκυος, θα πρέπει να παρακολουθείται η TSH κάθε μήνα γιατί υπάρχει αυξημένος κίνδυνος να αναπτυχθεί υποθυρεοειδισμός κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η έναρξη θεραπείας συστήνεται εάν η TSH ειναι >2.5 IU/ml
Δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία για να συστηθεί συστηματικός έλεγχος γυναικών για αντιθυρεοειδικά αντισώματα στην αρχή της εγκυμοσύνης.
- Πότε ελέγχουμε για την παρουσία αντισωμάτων:
– Σε ατομικό/οικογενειακό ιστορικό αυτοανοσίας του θυρεοειδούς ή άλλων αυτοάνοσων παθήσεων (ιδίως ΣΔ τύπου 1)
– Σε ιστορικό υπογονιμότητας
– Σε ιστορικό αποβολών
– Παρουσία βρογχοκήλης
– Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη TSH >2.5 IU/ml
Οι γυναίκες που έχουν αυξημένα αντιθυρεοειδικά αντισώματα πριν την εγκυμοσύνη, έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν θυρεοειδίτιδα της λοχείας, μια σχετικά οξεία διαταραχή του θυρεοειδούς που συνήθως εμφανίζεται 6-8 εβδομάδες μετά τον τοκετό και μπορεί να προκαλέσει μεγάλες εναλλαγές στα επίπεδα των ορμονών και έντονα συμπτώματα στη νεαρή μαμά, όπως σημαντική κόπωση, νεύρα, κατάθλιψη, διαταραχή στο θηλασμό και άλλα.
Τυπικά η θυρεοειδίτιδα της λοχείας έχει 3 φάσεις: αρχικό υπερθυρεοειδισμό (6 εβδομάδες -3 μήνες μετά τον τοκετό),που ακολουθείται από υποθυρεοειδισμό (3- 9 μήνες μετά) και επιστροφή στην φυσιολογική λειτουργία (έως και 1 χρόνο μετά τον τοκετό), αν και ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να είναι μόνιμος. Κατά την υπερθυρεοειδική φάση δεν χρειάζεται θεραπεία, σε αντίθεση με τον υποθυρεοειδισμό που μπορεί να αντιμετωπιστεί με χορήγηση θυροξίνης. Η θυρεοειδίτιδα της λοχείας μπορεί να επανεμφανισθεί σε μελλοντική εγκυμοσύνη.
Ένα 30% αυτών των γυναικών μπορεί να αναπτύξει μόνιμο υποθυρεοειδισμό στο μέλλον.
ΟΖΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Οι όζοι θυρεοειδούς είναι μικρά «ογκίδια» που δημιουργούνται μέσα στον αδένα και είναι καλοήθη (μη καρκινικά) στο 95% των περιπτώσεων. Ένα μικρό ποσοστό όζων (~10%) μπορεί να παράγει αυξημένες ποσότητες ορμονών και να προκαλέσει υπερθυρεοειδισμό
Αν ένας όζος ανακαλυφθεί κατα τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στην φυσική εξέταση ή αν υπάρχει από πριν (και δεν έχει γίνει απαραίτητος έλεγχος) θα πρέπει να γίνει ένας υπέρηχος θυρεοειδούς για να αξιολογηθεί το ακριβές του μέγεθος και το αν είναι συμπαγής ή κυστικός (γεμάτος με υγρό). Ανάλογα με τα αποτελέσματα των υπερήχων μπορεί να συσταθεί διαγνωστική παρακέντηση του όζου (βιοψία) ή απλά παρακολούθηση και επανέλεγχος μετά την κύηση. Συνήθως οι όζοι του θυρεοειδούς δεν επηρεάζουν την λειτουργία του θυρεοειδούς ούτε την κύηση, οπότε μπορούμε να αναβάλουμε την αντιμετώπιση τους για μετά τον τοκετό. Στην περίπτωση που η παρακέντηση του όζου ειναι ύποπτη, χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς μπορεί να γίνει με ασφάλεια στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.
Ποια είναι η θεραπεία για τους όζους θυρεοειδούς και τον καρκίνο;
Η αντιμετώπιση των όζων του θυρεοειδούς εξαρτάται από το αν οι όζοι αυτοί είναι κακοήθεις (καρκίνος) ή όχι.
Χειρουργείο για την αφαίρεση του θυρεοειδούς μπορεί να χρειαστεί
- αν ένας ή περισσότεροι όζοι είναι κακοήθεις ή ύποπτοι για κακοήθεια ή
- αν μεγαλώνουν πολύ γρήγορα ή
- αν υπάρχουν και ύποπτοι λεμφαδένες στο λαιμό.
Ασφαλής περίοδος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης για να γίνει το χειρουργείο είναι το δεύτερο τρίμηνο (4ος-6ος μήνας). Οι γυναίκες που φοβούνται να κάνουν χειρουργείο μπορούν στις περισσότερες περιπτώσεις να περιμένουν μετά τον τοκετό καθώς οι περισσότεροι τύποι καρκίνου του θυρεοειδούς εξελίσσονται πολύ αργά και μια μικρή καθυστέρηση στην χειρουργική αφαίρεση δεν επηρεάζει σημαντικά την πρόγνωση.
Η αντιμετώπιση του καρκίνου του θυρεοειδούς συχνά περιλαμβάνει και θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, έτσι ώστε να καταστραφεί τυχόν υπόλειμμα του θυρεοειδούς μετά το χειρουργείο. Οι γυναίκες που είναι έγκυες ή που θηλάζουν, δεν μπορούν να κάνουν τέτοια θεραπεία.
Δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι η εγκυμοσύνη προκαλεί υποτροπή του καρκίνου σε γυναίκες που είχαν θεραπευτεί με επιτυχία στο παρελθόν. Αν μια γυναίκα έχει ιστορικό με καρκίνο του θυρεοειδούς και έχει κάνει θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο στο παρελθόν, θα πρέπει να περιμένει ένα διάστημα 12 μηνών πριν μείνει έγκυος με ασφάλεια.
