Ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού

Πως θα είναι ο τοκετός
Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ίσως κάποιες φορές νιώσετε τη μήτρα σας να σκληραίνει και να κάνει συσπάσεις. Ο πόνος από αυτές τις συσπάσεις, γνωστές και ως Braxton Hicks (ψευδοωδίνες), μοιάζει με τον πόνο της περιόδου αλλά γίνεται πιο έντονος και εμφανίζεται σε τακτικά χρονικά διαστήματα όσο πλησιάζει ο τοκετός. Η κάθε γυναίκα αντιλαμβάνεται τον πόνο του τοκετού με διαφορετικό τρόπο. Οι συσπάσεις είναι πιο επώδυνες στην περίπτωση που σας δώσουν φάρμακα για να προκαλέσουν τεχνητούς πόνους ή για να επισπεύσουν τον τοκετό. Οι περισσότερες γυναίκες χρησιμοποιούν διαφορετικές μεθόδους για την ανακούφισή τους από τους πόνους του τοκετού.

Προετοιμαστείτε για τον τοκετό
Τα μαθήματα προετοιμασίας τοκετού έχουν  σκοπό να καταλάβετε τι θα συμβεί στον τοκετό και να σας βοηθήσουν να τον αντιμετωπίσετε χωρίς άγχος. Αν δεν μπορείτε να  παρακολουθήσετε μαθήματα προετοιμασίας τοκετού, καλό θα είναι να ρωτήσετε τη μαία σας ποιές μέθοδοι υπάρχουν για την ανακούφιση του πόνου και μετέπειτα να το συζητήσετε με τη μαία που θα βρίσκεται μαζί σας στον τοκετό.

Το πόσο επώδυνος θα είναι ο τοκετός, εξαρτάται και από το μέρος που θα επιλέξετε για να γεννήσετε. Αν νιώθετε άνετα εκεί που θα γεννήσετε, θα είστε πιο χαλαρή και λιγότερο αγχωμένη για τον τοκετό. Σε πολλές κλινικές γίνεται προσπάθεια να είναι ευχάριστο το περιβάλλον στην αίθουσα τοκετού και μάλιστα σας παροτρύνουν να διαλέξετε τη μουσική που σας αρέσει , για να νιώσετε πιο χαλαρή και ήρεμη. Μπορεί να σας βοηθήσει το να βρίσκεται μαζί σας στη διάρκεια του τοκετού ο σύντροφός σας ή ένα φιλικό σας πρόσωπο. Καλό θα είναι να μιλήσετε στο σύντροφό σας για τις ανησυχίες σας και τις επιθυμίες σας, για να μπορέσει να σας βοηθήσει στη διάρκεια του τοκετού.

Βοηθείστε μόνη σας τον εαυτό σας (Self help methods)

• Όταν αναπνέετε ήρεμα, τα επίπεδα οξυγόνου στους μύες αυξάνονται και έτσι ο πόνοςγίνεται λιγότερο έντονος. Επίσης, με τον τρόπο αυτό εστιάζετε την προσοχή σαςπερισσότερο στην αναπνοή παρά στον πόνο.
• Επειδή είναι δύσκολο να χαλαρώσετε την ώρα που πονάτε, καλό θα είναι να εξασκηθείτε προτού πάτε να γεννήσετε. Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τρόποι χαλάρωσης.
• Το μασάζ την ώρα του τοκετού μπορεί να είναι πολύ ανακουφιστικό και χαλαρωτικό.

Τοκετός στο νερό 
Δεν έχουν γίνει πολλές μελέτες σχετικά με τα πλεονεκτήματα και τους κινδύνους του τοκετού στο νερό, ωστόσο έχει βρεθεί ότι οι γυναίκες που γεννούν μέσα στο νερό βιώνουν λιγότερο πόνο. Αν όμως το νερό είναι πολύ ζεστό, το μωρό ενδέχεται να δείξει σημάδια δυσφορίας στη διάρκεια του τοκετού. Σύμφωνα πάντως με κάποιες μελέτες, ο τοκετός μέσα στο νερό δεν ενέχει περισσότερους κινδύνους από τον τοκετό έξω από το νερό, ούτε για εσάς ούτε και για το μωρό. Η μαία παρακολουθεί διαρκώς την πρόοδο του τοκετού και την κατάσταση του μωρού σας.

Εναλλακτικές θεραπείες χωρίς τη χρήση φαρμάκων (Complementary therapies)
Οι εναλλακτικές θεραπείες όπως η αρωματοθεραπεία, μπορούν να βοηθήσουν κάποιες γυναίκες στην ανακούφιση από τον πόνο στη διάρκεια του τοκετού. Εάν σκέφτεστε να τις χρησιμοποιήσετε, είναι σημαντικό να συμβουλευτείτε κάποιον ειδικευμένο σε αυτές τις θεραπείες.

Η αρωματοθεραπεία βασίζεται στη χρήση πυκνών εκχυλισμάτων από αιθέρια έλαια για την βελτίωση της φυσικής σας κατάστασης, τη μείωση του φόβου και την εμψύχωσή σας.

Η ρεφλεξολογία βασίζεται στην ιδέα ότι κάποια σημεία στα χέρια και στα πόδια σας σχετίζονται με σημεία στο υπόλοιπο σώμα σας. Δεν γνωρίζουμε πως λειτουργεί αλλά ίσως να λειτουργεί με τρόπο παρόμοιο με τον βελονισμό (βλέπε παρακάτω). Ο ρεφλεξολόγος συνήθως πιέζει σημεία του πέλματος που αντιστοιχούν στην περιοχή του σώματος που βιώνονται οι πόνοι στη διάρκεια του τοκετού.

Με την ύπνωση στρέφεται αλλού η προσοχή και σας αποσπάει από τον πόνο. Κάποιος ειδικός μπορεί να σας  εκπαιδεύσει να την πετύχετε μόνη σας (αυτοΰπνωση), αλλά πρέπει να κάνετε εξάσκηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σας. Διαφορετικά ο υπνοθεραπευτής θα πρέπει να βρίσκεται κοντά σας στον τοκετό.

Στον βελονισμό λεπτές βελόνες τοποθετούνται σε ειδικά σημεία του σώματος και αυτό βοηθάει στην ανακούφιση του πόνου, . Ο θεραπευτής πρέπει να βρίσκεται μαζί σας στη διάρκεια του τοκετού. Κάποιες μελέτες αναφέρουν ότι οι γυναίκες που κάνουν χρήση αυτών των θεραπειών ελέγχουν καλύτερα τον τοκετό και χρειάζονται λιγότερα φάρμακα για την αντιμετώπιση του πόνου. Ωστόσο, δεν υπάρχουν παντού κατάλληλα εκπαιδευμένοι θεραπευτές και επίσης οι υπηρεσίες.

Διαδερμικός ηλεκτρικός νευρικός ερεθισμός (Transcutaneous Electrical nerve stimulation) (TENS)

• Μία μικρή ποσότητα ηλεκτρικού ρεύματος περνάει μέσα από τέσσερα αυτοκόλλητα που τοποθετούνται στο κάτω μέρος της πλάτη σας. Αυτό δημιουργεί μια αίσθηση ελαφρού τσιμπήματος. Μπορείτε να ρυθμίσετε μόνη σας την ένταση του ρεύματος.
• Αυτή η μέθοδος βοηθάει συνήθως στο αρχικό στάδιο του τοκετού και συγκεκριμένα στους πόνους της πλάτης.
• Δεν υπάρχουν κάποιες γνωστές παρενέργειες για το μωρό από τις συσκευές TENS.
  Παρόλο που είναι εφικτό να αντιμετωπίσει μια γυναίκα τους πόνους του τοκετού μόνο με τησυσκευή TENS, το πιθανότερο είναι πως θα χρειαστείτε και άλλο είδος αναλγησίας όσο προχωράειο τοκετός.

ΕΝΤΟΝΟΞ (Entonox)

• To Entonox είναι ένα μίγμα αερίων που αποτελείται από 50% οξείδιο του αζώτου και 50%
  οξυγόνο, το οποίο εισπνέεται μέσω μιας μάσκας ή ενός αναπνευστήρα.
• Είναι απλό, δρα αμέσως και η επίδρασή του διαρκεί λίγα λεπτά μόνο.
• Κάποιες φορές προκαλεί προσωρινά ζαλάδα και ναυτία.
• Το Entonox δεν βλάπτει το μωρό, ενώ η επιπλέον πρόσληψη οξυγόνου μέσω αυτού είναι
  ωφέλιμη για εσάς και για το μωρό.
• Δεν εξαλείφει πλήρως τον πόνο αλλά μπορεί να βοηθήσει.
• Μπορείτε να το χρησιμοποιήσετε σε οποιοδήποτε στάδιο του τοκετού.
  Εσείς ελέγχετε την ποσότητα του Εντονόξ που θα εισπνεύσετε, αλλά η εισπνοή πρέπει να γίνεται την κατάλληλη στιγμή για να πετύχετε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Πρέπει να αρχίσετε να το εισπνέετε μόλις ξεκινάει η σύσπαση έτσι ώστε να έχετε το μέγιστο δυνατό αποτέλεσμα όταν ο πόνος κορυφώνεται. Δεν πρέπει να το χρησιμοποιείτε ανάμεσα στις συσπάσεις ούτε και για μεγαλύτερα διαστήματα γιατί θα σας δημιουργήσει αίσθημα ζάλης και ευφορίας.

ΟΠΙΟΕΙΔΗ (Opioids)
Τα οπιοειδή είναι αναλγητικά που δρουν με τρόπο παρόμοιο με τη μορφίνη. Η πεθιδίνη και η διαμορφίνη είναι οπιοειδή αναλγητικά φάρμακα. Οι έρευνες έδειξαν ότι είναι πιο ικανοποιημένες από την ανακούφιση του πόνου οι γυναίκες που λαμβάνουν διαμορφίνη ενδομυϊκά παρά εκείνες που παίρνουν πεθιδίνη ενδομυϊκά. (Ενδομυϊκά σημαίνει ότι το φάρμακο εισάγεται με ένεση στους μύς).

• Συνήθως η μαία σας χορηγεί τα οπιοειδή με ένεση σε έναν μεγάλο μυ στο χέρι ή στο πόδι .
• Η ανακούφιση από τον πόνο είναι συνήθως σύντομης διάρκειας. Χρειάζεται περίπου μισή ώρα για να αρχίσει να δρα και μπορεί να διαρκέσει δυο με τρεις ώρες.
• Τα οπιοειδή είναι λιγότερο αποτελεσματικά από το Entonox στην ανακούφιση του πόνου.
• Παρόλο που η αναλγησία με τα οπιοειδή είναι περιορισμένη, ωστόσο κάποιες γυναίκες ισχυρίζονται ότι τις βοηθάει να χαλαρώνουν και να ανησυχούν λιγότερο για τους πόνους.

Παρενέργειες των οπιοειδών 

• Προκαλούν υπνηλία και ναυτία, η οποία αντιμετωπίζεται με αντι-εμετικά φάρμακα.
• Καθυστερούν την πέψη και αυτό δημιουργεί πρόβλημα σε περίπτωση που χρειαστεί να γίνει γενική αναισθησία.
• Επιβραδύνουν την αναπνοή και όταν συμβαίνει αυτό, χορηγείται οξυγόνο με τη βοήθεια μιας μάσκας και παρακολουθούνται τα επίπεδα του οξυγόνου.
• Προκαλούν υπνηλία στο μωρό με αποτέλεσμα να μην μπορεί να θηλάσει κανονικά ( ειδικά αν σας δώσουν πεθιδίνη).
• Αν σας δώσουν οπιοειδή λίγο πριν γεννήσετε, η επίδραση στο μωρό είναι πολύ μικρή.

Επισκληρίδιος και ραχιαία αναλγησία

• Η επισκληρίδιος και η ραχιαία είναι οι πιο πολύπλοκες και πιο αποτελεσματικές μέθοδοι αναλγησίας και γίνονται από αναισθησιολόγο, οι οποίες επιτυγχάνoυν απώλεια της αίσθησης τουπόνου από μια περιοχή του σώματος, στην προκειμένη περίπτωση της κοιλιάς, των γεννητικών οργάνων και του περινέου.
• Στην επισκληρίδιο, ο αναισθησιολόγος εισάγει μια βελόνα στο κατώτερο τμήμα της πλάτης σας και μέσα από αυτήν τοποθετεί τον επισκληρίδιο καθετήρα (ένα πολύ λεπτό σωληνάκι) κοντά στα νεύρα της σπονδυλικής στήλης. Αφού βγάλει τη βελόνα, ο επισκληρίδιος καθετήρας παραμένει εκεί για να σας χορηγούνται αναλγητικά στη διάρκεια του τοκετού. Τα αναλγητικά μπορεί να είναι είτε ένα τοπικό αναισθητικό που μουδιάζει τα νεύρα ή μικρές δόσεις οπιοειδών ή και ένα μίγμα των δυο προηγούμενων.
• Η επισκληρίδιος χρειάζεται περίπου 40 λεπτά για να σας ανακουφίσει από τον πόνο ( συμπεριλαμβάνεται ο χρόνος τοποθέτησης του καθετήρα και ο χρόνος που χρειάζονται τα αναλγητικά να δράσουν)
• Η επισκληρίδιος δεν προκαλεί ναυτία ούτε υπνηλία.
• Με την επισκληρίδιο αυξάνεται η πιθανότητα να χρειαστεί να χρησιμοποιήσει ο μαιευτήρας βεντούζα (συσκευή αναρρόφησης στο κεφάλι του μωρού σας) ή λαβίδες για να βγάλει το μωρό σας.
• Η επισκληρίδιος δεν έχει σχεδόν καμία επίπτωση στο μωρό σας.

Ποια η διαφορά της  επισκληρίδιου και ραχιαίας αναισθησίας
Στη ραχιαία, ο αναισθησιολόγος δεν αφήνει στην πλάτη κάποιο καθετηράκι όπως στην επισκληρίδιο, κάνει μόνο μια ένεση τοπικού αναισθητικού μέσα στην πλάτη μέσω μιας πολύ λεπτής βελόνας. H ραχιαία προσφέρει γρήγορη και αποτελεσματικότατη αναλγησία, διαρκεί όμως μόνο γύρω στις δύο ώρες. Έτσι είναι πολύ καλή για Καισαρική Τομή είναι όμως ακατάλληλη για τον τοκετό που διαρκεί πολλές ώρες και για τον οποίο καλύτερη μέθοδος είναι η επισκληρίδιος. Οι δύο μέθοδοι έχουν παρόμοιες παρενέργειες και επιπλοκές.

Σε ποιές γυναίκες μπορεί να γίνει η επισκληρίδιος?
Οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν να κάνουν επισκληρίδιο, αλλά αν έχετε ιστορικό θρόμβωσης, έχετε υποβληθεί σε προηγούμενη επέμβαση στην πλάτη ή πάσχετε από δισχιδή ράχη (spina bifida), μπορεί να μην ενδείκνυται για σας. Εάν είστε υπέρβαρη, είναι πιο δύσκολο και χρειάζεται περισσότερος χρόνος ώσπου να τοποθετηθεί η επισκληρίδιος και να αρχίσετε να νοιώθετε την αναλγητική της δράση.

Πως γίνεται η επισκληρίδιος
Πρώτα θα σας βάλουν έναν ενδοφλέβιο καθετήρα δηλαδή ένα λεπτό πλαστικό σωληνάκι σε μια φλέβα στο χέρι σας για να σας συνδέσουν τον ορό απ’όπου θα σας χορηγούνται υγρά ενδοφλεβίως. Ο ενδοφλέβιος καθετήρας μπορεί να χρειαστεί και για τη χορήγηση φαρμάκων που επιταχύνουν τον τοκετό ή αν νιώσετε ναυτία.

Ο αναισθησιολόγος θα σας ζητήσει να ξαπλώσετε στο πλάϊ ή να καθίσετε σκυμμένη λίγο προς τα εμπρός και τότε θα καθαρίσει την πλάτη σας με αντισηπτικό. Θα σας κάνει μια ένεση με τοπικό αναισθητικό για να μην πονέσετε πολύ όταν θα τοποθετήσει τον επισκληρίδιο καθετήρα στην πλάτη σας κοντά στα νεύρα της σπονδυλικής στήλης. Πρέπει να είναι πολύ προσεκτικός και να μην τρυπήσει το σακουλάκι με το υγρό που περιβάλλει τη σπονδυλική σας στήλη, γιατί αυτό προκαλεί πονοκεφάλους. Είναι πολύ σημαντικό να παραμείνετε ακίνητη ώσπου να τον τοποθετήσει και να τον στερεώσει στη σωστή θέση. Μόλις τελειώσει η διαδικασία, θα μπορείτε να κινείστε ελεύθερα.

Στη συνέχεια θα σας χορηγήσουν παυσίπονα φάρμακα μέσα από τον επισκληρίδιο καθετήρα. Χρειάζονται περίπου 20 λεπτά για να τοποθετηθεί ο καθετήρας και άλλα 20 λεπτά για να αρχίσει η αναλγητική δράση. Στο μεταξύ, η μαία θα μετράει την πίεσή σας συχνά. Ο αναισθησιολόγος θα ελέγχει αν η επισκληρίδιος «δουλεύει» , ρίχνοντας κρύο σπρέυ στην κοιλιά και στα πόδια σας για να δει πόσο κρύα τα νοιώθετε. Όταν κάποιες φορές η επισκληρίδιος αναλγησία δεν έχει αποτέλεσμα, τότε πρέπει είτε να τη ρυθμίσει ή να ξανατοποθετήσει τον καθετήρα.

Στη διάρκεια του τοκετού, μπορείτε να λαμβάνετε επιπλέον δόσεις αναλγητικού μέσω του επισκληρίδιου καθετήρα είτε σαν μια έξτρα δόση (top up) ή με συνεχή έγχυση δηλαδή με αργή, σταθερή ροή μέσω μιάς αντλίας ή με τη συσκευή αυτοχορήγησης αναλγησίας κατά την οποία εσείς πατάτε το κουμπί που είναι συνδεδεμένο με μια αντλία και παίρνετε αναλγητικό όταν πονάτε.

Μετά από κάθε έγχυση αναλγητικού, η μαία θα σας παίρνει την πίεση συχνά, όπως έκανε και στην αρχή.
Η επισκληρίδιος γίνεται για να εξαλείψει τον πόνο των συσπάσεων αλλά συνήθως έχει σαν αποτέλεσμα να μην πονάτε καθόλου την ώρα που γεννιέται το μωρό. Μερικές γυναίκες προτιμούν να έχουν κάποια συναίσθηση εκείνη την ώρα για να μπορέσουν να σπρώξουν για να βγει το μωρό.

Τι θα γίνει αν χρειαστεί να κάνω εγχείρηση;
Εάν χρειαστεί να προχωρήσετε σε καισαρική τομή, η επισκληρίδιος είναι προτιμότερη από την γενική αναισθησία. Θα σας χορηγήσουν τότε ένα ισχυρό τοπικό αναισθητικό μέσα από τον επισκληρίδιο καθετήρα για να αναισθητοποιηθεί το κατώτερο τμήμα του σώματός σας για την εγχείρηση. Αυτό είναι πιο ασφαλές από τη γενική αναισθησία και για σας και για το μωρό σας. Εάν η επισκληρίδιος δεν είναι αποτελεσματική, κάτι που συμβαίνει σε 1 στις 8 με 10 γυναίκες, τότε θα χρειαστείτε και άλλο είδος αναισθησίας όπως ραχιαία ή γενική αναισθησία.
Εάν δεν σας έχουν κάνει επισκληρίδιο και χρειαστεί να κάνετε καισαρική, τότε θα σας κάνουν ραχιαία αναισθησία αλλά θα σας χορηγήσουν μεγαλύτερη δόση τοπικού αναισθητικού.

Πλεονεκτήματα της επισκληριδίου

• Η επισκληρίδιος είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος αναλγησίας στον τοκετό.
• Με την επισκληρίδιο, ανιχνεύονται χαμηλότερα επίπεδα οξέος στο αίμα του νεογνού
• Η ανάγκη για αναπνευστική υποστήριξη του μωρού είναι μικρότερη όταν γίνεται επισκληρίδιος ενώ όταν χορηγούνται οπιοειδή ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως οι πιθανότητες αυξάνονται.

Ποιοί είναι οι κίνδυνοι από την επισκληρίδιο

• Με την επισκληρίδιο, η πιθανότητα να χρησιμοποιήσει ο μαιευτήρας βεντούζα ή λαβίδες για να γεννηθεί το μωρό, είναι 14%. Χωρίς επισκληρίδιο, η πιθανότητα είναι 7%.
• Με την επισκληρίδιο, το δεύτερο στάδιο του τοκετού (όταν ο τράχηλος έχει πλήρη διαστολή) διαρκεί περισσότερο και μάλιστα υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα να χρειαστείτε οξυτοκίνη, ένα φάρμακο που κάνει τις συσπάσεις ισχυρότερες.
• Αυξάνονται οι πιθανότητες να παρουσιάσετε υπόταση.
• Μπορεί να νοιώσετε αδυναμία στα πόδια όσο διαρκεί η επίδραση της επισκληριδίου.
• Θα έχετε δυσκολία να ουρήσετε γι’αυτό πιθανόν να χρειαστείτε ουροκαθετήρα δηλαδή ένα σωληνάκι στην ουροδόχο κύστη για να την αδειάζει.
• Μπορεί να νιώσετε φαγούρα.
• Ίσως να ανεβάσετε λίγο πυρετό.
• Αν σας δοθεί μεγαλύτερη δόση οπιοειδών μέσα από την επισκληρίδιο, είναι πιο πιθανό το νεογέννητο να χρειαστεί αναπνευστική υποστήριξη και ακόμα να παρουσιάσει δυσκολίες με το θηλασμό.

Άλλοι κίνδυνοι
Γενικά, η επισκληρίδιος αναισθησία δεν αυξάνει την πιθανότητα να έχετε πονοκέφαλο. Ωστόσο, αν η βελόνα της επισκληριδίου τρυπήσει το σακουλάκι με το υγρό που περιβάλλει τη σπονδυλική στήλη, τότε μπορεί να νιώσετε έντονο πονοκέφαλο, ο οποίος, αν δεν αντιμετωπιστεί , μπορεί να κρατήσει μέρες ακόμα και βδομάδες.  Αυτό συμβαίνει σε περίπου 1 στις 100 γυναίκες. Αν νιώσετε έντονο πονοκέφαλο, τότε ο αναισθησιολόγος θα σας προτείνει θεραπεία για να τον αντιμετωπίσετε.

 

Δρ.Ευτέρπη Τίγγη

Χειρουργός Γυναικολόγος – Μαιευτήρας